Правая ножка гиса на сердце

Отчего возникает, как проявляется и чем лечится сердечная блокада

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день...

Читать далее »

 

Особые мышечные клетки в миокарде способны в одностороннем порядке проводить нервный импульс. Такое последовательное однонаправленное движение импульса заставляет синхронно сокращаться отделы – предсердия и желудочки. Состоит проводящая система сердца (ПСС) из:

загрузка...

 

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • синоатриального узла в правом предсердии. Первоочередной, то есть главенствующий водитель ритма, производит нормальные сокращения частотой 60-90 в минуту;
  • атриовентрикулярного узла в месте соединения левых и правых полостей (желудочков и предсердий). Задерживает и фильтрует возбуждение от предсердий к желудочкам, может выступать водителем второго порядка, то есть «работает» при патологии синоатриального узла, генерируя сокращения 40-60 в минуту;
  • пучка Гиса – нервно-проводящих волокон, несущих импульс в желудочки сердца. Состоит из передней и задней левых ножек (сокращают левый желудочек) и правой ножки (отвечает за правый желудочек);
  • волокон Пуркинье – конечных веточек в толще миокарда желудочков.

сердечная недостаточность

Проводящая система гарантирует ритмичные координированные сокращения и сердечный автоматизм – способность сокращаться в отсутствие внешних стимулов. Нормальное ее функционирование предупреждает блокаду сердца.

Виды сердечных блоков

Любое препятствие на пути импульса, распространяющегося по миокарду, называется блокадой, однако не все барьеры вызывают симптомы и угрожают жизни. Блоки могут быть следующие:

загрузка...
  1. Синоатриальный – нарушено проведение возбудимости из синусового узла на предсердия. На ЭКГ не проявляется или приводит к появлению пауз, из симптомов обычно отмечается редкий пульс. Это так называемый синдром слабости синусового узла (СССУ), когда ритм «диктует» не синусовый, а атриовентрикулярный узел, и пульс урежается до 40-60 в минуту, без патологических проявлений. При блокаде второй и третьей степени возможно выпадение отдельных сокращений желудочков и предсердий с приступами обмороков.
  2. Атриовентрикулярная блокада сердца – нарушение на пути импульса от предсердий к желудочкам. Три степени:
  • первая – задержка проведения импульса между желудочками и предсердиями. Проявляется обычно только на ЭКГ;
  • вторая – сопровождается «выпадением» сокращений желудочков, когда не все импульсы проходят от предсердий к желудочкам. Мобиц1 – постепенное удлинение времени между сокращениями желудочков и предсердий (интервал PQ) с выпадением сокращения желудочка при осуществившемся – предсердия (зубца Р). Мобиц2 – выпадение желудочкового сокращения при нормальном предсердном и одинаковом интервале между ними;
  • полная или третьей степени АВ-блокада сердца (тотальная), когда предсердия сокращаются с частотой синусового узла 60-90, а на желудочки эти импульсы не проводятся и они сокращаются в ритме АВ-узла, 30-60 раз в минуту. Самая опасная ввиду сильного урежения пульса и автономного сокращения предсердий и желудочков, нарушения кровенаполнения сердца.

Блокада сердца в проекции ножек пучка Гиса и миокарда желудочков чаще проявляется у мужчин после 40 лет, бывает у спортсменов и здоровых людей. Правая ножка блокируется редко и клинически не проявляется, левая обычно не функционирует при инфаркте, симптоматика при этом соответствующая – боль в проекции сердца, бледность, страх смерти. Самостоятельного значения эти блоки не имеют и жизни не угрожают.

Проявляются блоки проведения импульса редким пульсом, обмороками, недостаточностью кровообращения (отеки, одышка, посинение и бледность конечностей, увеличение печени), тошнотой, рвотой, болью в груди.

При внезапном блоке и пульсе менее 15 в минуту наступает ишемия мозга – приступ Морганьи – Адамса – Стокса (судороги, потеря сознания), что опасно для жизни и вызывает внезапную сердечную смерть.

Причины блоков в проводящей системе

  1. При органических изменениях миокарда и проводящей системы возникают блокады сердца: инфаркт и замещение мышечной ткани соединительной (кардиосклероз), миокардиты, саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз, опухоли, нейромышечные заболевания, клапанные пороки, артериальная гипертензия.
  2. При нарушениях электролитного обмена и других обменных причинах: тиреотоксикоз и гипотиреоз, сахарный диабет, передозировка антиаритмиков (новокаинамид, хинидин, сердечные гликозиды, бета-блокаторы, клонидин, антагонисты кальция, пропафенон), гиперкалиемия.
  3. Интоксикации при ревматических процессах и алкоголизме, инфекциях (сифилис), ваготония на фоне занятий спортом (высокий тонус блуждающего нерва) тоже провоцируют блокады сердца.
  4. Операции на сердце, клапанах могут вызывать блок ввиду механического повреждения волокон.

Часто блоки могут быть врожденными, ввиду анатомических аномалий, наличия обходных путей проведения импульса и т.д.

Чем опасна блокада?

В норме, при скоординированных сокращениях предсердий и желудочков, сердце в достаточном объеме и с частотой 60-90 раз в минуту в покое выбрасывает кровь в сосуды, этого вполне хватает для кровоснабжения органов и тканей. При блоке проведения импульса и урежении ритма желудочковые сокращения выпадают, что сопровождается уменьшенным сердечным выбросом и ишемией тканей и органов.

Наиболее опасна полная АВ-блокада сердца, ибо она вызывает полную дискоординацию сердечной деятельности, недостаточное кровообращение в мозге, опасные желудочковые аритмии.

Блоки второй и третьей степени проявляются клинически недостаточным кровообращением и требуют постановки кардиостимулятора либо пожизненного приема препаратов.

Диагностика

Для уточнения диагноза блокады сердца производится неоднократное ЭКГ, в том числе с атропиновой пробой, суточный монитор, ЭхоКГ, замеряются электролиты в плазме, пациента консультирует аритмолог. Тщательно изучается анамнез – наследственность, перенесенные операции и заболевания, сопутствующая патология.

ритмы сердца

Лечение

  1. Препараты. Синоатриальная, межпредсердная и АВ-блокада сердца сопровождается ощущениями перебоев в работе сердца, обмороками, редким пульсом, шумом в ушах, головной болью. При первой и второй степени без клиники лечение не требуется, возможен прием таблетированных препаратов беладонны. При второй-третьей степени с клиникой недостаточного кровообращения (обмороки, судороги, боли в груди, одышка) применяется экстренная терапия, направленная на улучшение проведения сердечного импульса. Атропин, орципреналин, адреналин, эуфиллин вводятся в вену под контролем ЭКГ, затем ставится постоянный водитель ритма. Приступы Морганьи – Адамса – Стокса требуют массажа сердца, сердечно-легочной реанимации, внутривенного введения антиаритмиков.
  2. Постановка электрокардиостимулятора постоянного: при полной АВ-блокаде с пульсом менее 40 либо эпизодами аритмии/асистолии более 3 секунд. Реже при блоках неполных, но прогрессирующих, с недостаточной функцией левого желудочка, нарушением кровообращения.

Фибрилляция предсердий и желудочков на ЭКГ

Фибрилляция в кардиологии определяется как хаотичное сокращение мышечных волокон сердца. Оно происходит несинхронизированно, вследствие чего миокард не способен развить одновременное усилие для прокачки крови. Вместо этого, происходят очень частые нерегулярные сокращения предсердий или желудочков, они мерцают похоже на пламя на ветру. Фибрилляция предсердий на ЭКГ (мерцательная аритмия, мерцание предсердий) фиксируется, когда эта частота превышает 350 импульсов в минуту.

Причиной такого состояния являются:

  • заболевания сердечно сосудистой системы, как-то артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, воспалительные процессы сердечной мышцы;
  • ряд не кардиологических заболеваний – гипертиреоз, сахарный диабет, ХОБЛ, синдром сонного апноэ;
  • возрастные изменения в проводящей системе сердца;
  • употребление алкоголя и других токсинов;
  • поражение электрическим током;
  • физическая нагрузка, стресс, жара;
  • электростимуляция физиотерапевтическими процедурами;
  • наследственная предрасположенность.

Механизм развития

В обычном состоянии возбуждающий импульс к сокращению кардиомиоцитов формируется и распространяется из синусового узла, который находится в правом предсердии. Когда речь идет о мерцательной аритмии, этот импульс движется в предсердиях кругами, заставляя постоянно сокращаться те или иные участки миокарда. Самостоятельно это процесс завершиться не может и возникает, так называемый, повторный вход волны возбуждения (re-entry в англоязычной литературе). Другим фактором развития мерцания предсердий является повышение автоматизма деполяризации.

Чаще всего патологические очаги возбуждения формируются в области верхних легочных вен и правом предсердию намного реже – в верхней полой вене и венечном синусе. Отличительной чертой мерцания предсердий от других типов аритмии является наличие нескольких петель re-entry, что собственно и поддерживает большое число сокращений.

Изменения на ЭКГ

При фибрилляции предсердий первое, на что обращает внимание запись ЭКГ – это полная нерегулярность ритма и исчезновение зубцов Р ( он характеризует синусовый ритм). Она обусловлена появлением множества возбуждающих импульсов, распространяющихся по разным векторам в миокарде.

Как результат на кардиограмме регистрируются волны f (Fibrillation), они очень частые, нерегулярные и имеют низкую амплитуду. F волны по-разному выглядят в отведениях, наиболее хорошо читаются в V1, V2, aVF. Они отображают множественные очаговые возбуждения участков предсердий по принципу re-entry. Имеют различную амплитуду и длительность.

ЭКГ при фибрилляции предсердий

Другим характерным признаком наличия фибрилляции предсердий на ЭКГ является нерегулярный ритм желудочков. Он возникает вследствие частичной блокады в атриовентрикулярном узле возбуждающих импульсов от предсердий. Часть импульсов полностью задерживается, часть проникают в AV-узел только частично и поэтому не могут вызвать возбуждение нижних отделов сердца, но они также задерживают импульсы, идущие следом.

Поскольку на активность AV-узла влияет вегетативная нервная система, то его проводящая способность увеличивается во время активации симпатического отдела и снижается при вхождении в тонус блуждающего нерва. Поэтому во время бодрствования больший процент импульсов проходит к желудочкам и частота их сокращения достигает 200 раз /мин. В ночное время она снижается.

При этом на ЭКГ комплексы, характеризующие деятельность желудочков – нормально продолжительности, но только не в случае наличия блокады ножек пучка Гиса. Тогда желудочковый ритм становится совершенно не регулярным. Волны f не четкие, а электрический комплекс желудочков на экг приобретает черты, соответствующие блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Фибрилляция предсердий запускается в результате экстрасистолии, трепетания предсердий или АV – тахикардии re-entry (импульс возбуждения постоянно возвращается, не давая отделам сердца войти в диастолу – расслабление).

Суммируя сказанное выше, можно выделить следующие признаки фибрилляции предсердий на стандартном ЭКГ в 12-ти отведениях:

  • со стороны предсердий – наличие патологических волн f, сглаживание зубца Р, неравномерные интервалы между вершинами R;
  • со стороны желудочков – нерегулярность ритма, нормальная длина комплекса QRS, если нет блокады пучка Гиса;
  • частота сердечных сокращений в диапазоне 350-500 уд/мин;
  • на начало фибрилляции предсердий при синусовом ритме указывает внутрипредсердная блокада ( зубец Р удлиняется сверх 0,12 секунд, а в отведениях II, III, aVF они становятся двухфазными).

Диагностика

Важную роль играет дифференциальная диагностика трепетаний предсердий от их фибрилляции. Поскольку последнее состояние – прямая угроза остановки сердца.

Итак, при трепетании частота импульсов в пределах 150–200, возбуждение регистрируется в виде больших ритмичных волн F, которые имеют пилообразный профиль. Интервалы между ними равномерные.

С помощью кардиограммы врач также определяет коэффициент соотношения количества волн возбуждения, пришедших из предсердий, перед появлением желудочкового комплекса, Четные соотношения 1 к 2 и 1 к 4 характеризуют трепетания, а нечетные – фибрилляцию и являются более неблагоприятным показателем. Эти соотношения при фибрилляции нерегулярны и постоянно изменяются, наступает полная асинхронность в действиях сердечной мышцы.

Классификация

  • Брадисистолическая фибрилляция – пульс в норме или ниже ее, частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту.
  • Тахисистолическая – учащение сокращения сердца выше 100 уд/мин.
  • Нормосистолическая – частота в пределах нормы – 72–90 уд/мин.

Форма волны f позволяет разделить фибрилляцию на крупноволновую ( редкие волны отображают сверхнагрузку предсердий) и мелковолновую (частые небольшие зубцы возникают при кардиосклерозе).

По продолжительности аритмичных сокращений принята такая классификация:

  • Впервые выявленная – первый эпизод подтверждения фибрилляции.
  • Пароксизмальная – возникает и проходит самостоятельно, дает симптомы не дольше двух суток.
  • Персистирующая – постоянно возвращается на протяжении года, симптоматика сохраняется около недели и снимается медикаментами.
  • Постоянная – говорит сама за себя – это стойкое нарушение ритма. Тактика лечения направляется на восстановления нормального числа сердечных сокращений, а не его ритмичности.

Осложнения

ЭКГ позволяет определить функциональность проводящей системы сердца, в частности, выявить осложнения от фибрилляции предсердий – сердечную недостаточность, тромбоэмболию, трансформацию в мерцание желудочков, предвестники альвеолярного отека легких и сердечной астмы.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков при экг имеет вид неупорядоченных волн с разной амплитудой и формой, которые возникают хаотично и колеблются в интервале от 350 до 600 за 1 минуту. Как правило, вначале амплитуда больше 5 мм ( крупноволновая), но выделить зубцы как при нормальной экг невозможно. Затем высота волн уменьшается (мелковолновая фаза) и между ними появляются участки равные изолинии, при отсутствии реанимационных мероприятий кардиограмма приобретает вид горизонтали, идентичной изолинии, что отображает прекращение возбуждения в сердце.

Может возникнуть не только в результате мерцания предсердий, но и после желудочковых экстрасистол на фоне AV-блокады, пароксизмальной тахикардии и трепетания.

Исход

Нарушение синхронного и ритмичного функционирования всех камер сердца приводит к неполноценному сокращению миокарда. Сердце уже не способно вытолкнуть кровь в круг кровообращения с нужной силой. Развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, застой крови в полостях сердца способствует формированию внутрикардиальных тромбов, общее состояние организма резко ухудшается из-за недостаточного кровоснабжения жизненно важных органов, пациент теряет сознание, при фибрилляции желудочков исчезает пульс и наступает клиническая смерть. Поэтому, уловив признаки фибрилляции на ЭКГ, необходимо срочно принимать меры для восстановления нормального ритма.

Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ-ленте

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний! Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.